寨卡病毒病入户调查登记表
调查点名称：_________________ 调查人：________________ 联系电话：__________________ 调查日期：_________年______月______日
| 门牌号 |
户主 姓名 |
户内居住人口数 | 家庭成员姓名 | 性别 | 年龄 | 职业 | 是否出现以下症状 | 发病日期 | 最近14天外出情况 | 是否接受采样检测 | 采样检测结果 | 是否列入病例管理 | 备注 | ||||||
|
发热 ℃ |
关节痛 | 肌肉痛 | 皮疹 | 其他社区、村 | 外市 | 外省 | 国外 | ||||||||||||
填写说明：1. 症状：如有相应症状，则填写出现日期；2. 外出史：如有外出，则填地址；3. 如有联系方式请填在备注栏。