一、基本情况
（一）患者姓名：________________ 联系电话：____________
如患者年龄<14岁，则家长姓名：___________联系电话：____________
（二）性别：（1）男 （2）女
（三）年龄：_____岁
（四）家庭住址：____省（自治区/直辖市）____市____县（市/区）_____乡（镇/街道）_____村（居委会）
（五）工作单位：________________________________________________
（六）职业：
（1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆 （6）饮食从业人员
（7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民
（13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务待业 （17）其他
（七）若是输入性病例，请填写以下内容：
1. 国籍________________________________
2. 从何处入境本地：
3. 入境口岸________________________________；入境时间： 年 月 日
4. 入境原因： (1)旅行 (2)商贸往来 (3) 留学 (4) 探亲访友 (5)其他________________
5. 入境后到经地区及停留时间：
地点1：___________；日期： 年 月 日至 年 月 日
地点2：___________；日期： 年 月 日至 年 月 日
二、发病与临床症状
（一）发病日期：_______年______月_______日
（二）首发症状：______________________________
（三）相关症状体征：
1. 发热（38℃以上）：（1）有 （2）无 （3）不详
如有，则日期：____月_____日至____月___日，最高体温____℃，或（未）检测。
2. 关节痛：（1）有 （2）无 （3）不详
主要累及的关节为（可多选）：①手腕 ②脚踝 ③脚趾 ④手指 ⑤膝 ⑥肘 ⑦肩关节 ⑧脊柱 ⑨其他
3．肌肉痛：（1）有 （2）无 （3）不详
如有，部位：______________________________
4. 皮疹：（1）有 （2）无 （3）不详，
皮疹为：①斑丘疹 ②麻疹样皮疹条/线状 ③猩红热样皮疹簇状 ④红斑疹 ⑤其他
皮疹部位（可多选）：①全身 ②躯干 ③四肢 ④面部 ⑤其他
5. 头痛：（1）有（2）无（3）不详
6. 结膜充血：（1）有（2）无（3）不详
7. 颜面潮红：（1）有（2）无（3）不详
8. 胸红：（1）有（2）无（3）不详
9. 出血症状：（1）有（2）无（3）不详
如有，则出血部位为（多选）：
①结膜出血 ②鼻出血 ③牙龈出血 ④呕血 ⑤便血 ⑥血尿 ⑦其他
10. 神经症状：（1）有 （2）无 （3）不详
如有，则日期：______月______日至______月______日，症状描述：____________________________
11. 如为妇女，有无怀孕：（1）有 （2）无 （3）不详
如有，则孕期为 周
三、就诊情况
| 就诊日期 | 就诊医院名称 | 有无住院 | 住院日期 | 备注 |
四、住所（病家）环境相关因素：
（一）使用的防蚊设备（可多选）：（1）蚊帐 （2）蚊香 （3）纱门 （4）灭蚊剂 （5）其他：
（二）积水容器类型（可多选）：（1）花瓶 （2）瓦盆 （3）铁罐 （4）碗碟缸 （5）池塘 （6）树洞
（7）竹桩 （8）假山 （9）盆景 （10）其他___________
五、发病前后活动情况
（一）外出史：
1. 发病前14天内是否有外出（离开本市县及出境旅行）史：___（1）是（2）否
如果否，跳至“（二）发病前后在本地活动情况”
如是，地点1：___________；日期： 年 月 日至 年 月 日
地点2：___________；日期： 年 月 日至 年 月 日
地点3：___________；日期： 年 月 日至 年 月 日
返回时间(入境时间)：________年____月____日
同行团队名称（或旅行社名称）：__________________
同行人员姓名1：电话：________ 健康状况：________
同行人员姓名2：电话：________ 健康状况：________
同行人员姓名3：电话：________ 健康状况：________
同行人员姓名4：电话：________ 健康状况：________
同行人员姓名5：电话：________ 健康状况：________
2. 外出期间是否明确有蚊虫叮咬史：（1）是（2）否（3）不详
如是，则叮咬地点为：地点1：______________；地点2：_______________；地点3：_______________
（二）发病前后在本地的主要活动情况：（备注栏填写具体地点）
| 日期 | 家中 | 工作单位 | 公园 | 运动场所 | 市场 | 学校 | 医院 | 其他 | 备注 |
六、共同暴露者健康状况
（一）有无家庭其他成员/接触者出现过类似症状：（1）有（2）无（3）不详
（二）家中人口数：___人，出现类似症状者：___人；
（三）工作单位所在部门人数：___人，出现类似症状者：___人；
请将出现类似症状的家庭成员或同事的相关情况填入下表：
| 姓名 | 与患者关系 | 年龄 | 性别 | 发病日期 | 就诊情况 | 采样日期 | 备注 |
七、其他需补充内容：
八、备注
（一）血常规检查
（二）病原学诊断检测
（三）病例诊断分类：本病例属于（输入性病例、本地病例）
调查日期：_________年______月______日 调查者：__________________